جهت عضویت در کانال تلگرام پسماند ایران کلیک کنید
  • مثلث مدیریت پسماند بیمارستانی می لنگد
    چهارشنبه ۱۳۹۷/۰۸/۳۰

    مثلث مدیریت پسماند بیمارستانی می لنگد

    #پسماند ایران، ماجرای پسماندهای بیمارستانی این روزها بیشتر از همیشه مورد توجه قرار گرفته است. توپی که بین مثلث وزارت بهداشت، سازمان پسماند شهرداری و سازمان حفاظت از محیط زیست مدام پاسکاری می‌شود.

    در رأس این مثلث، ‏سازمان حفاظت از محیط زیست قرار دارد که تقریبا بی تاثیرترین نقش در این زمینه بر عهده این سازمان است و فقط یک ناظر عالی ‏است. وزارت بهداشت و سازمان مدیریت پسماند شهرداری در قاعده مثلث قرار دارند که یکی تولیدکننده زباله و دیگری امحاکننده است. ‏مهمترین چالش هم دقیقا در همین قاعده مثلث رخ می‌دهد. آنجا که یکی بر بی خطر بودن پسماندهای بیمارستانی بعد از اتوکلاو کردن (بی خطرسازی) ‏اصرار می‌کند و دیگری می‌گوید که این پسماندها بی خطر نیستند و فقط کم خطر هستند.‏

    * پسماند بیمارستانی در اعتباربخشی

    در کتاب استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران و در فصل پیشگیری و بهداشت به ‏وضوح به اهمیت توجه به بهداشت ‏محیط و پسماندهای بیمارستانی اشاره شده است. مدیریت پسماند بیمارستانی به علت اهمیت فراوان آن در سنجه‌های اعتباربخشی دارای ‏فصل جداگانه‌ای است؛ زیرا پتانسیل عفونت‌زایی ‏و وجود مواد زائد خطرناک، آن‌قدر مهم است که بی توجهی به مدیریت و کنترل آن ‏می‌تواند در مراحل مختلف اعم از تولید، ذخیره ‏سازی، جمع آوری، حمل و نقل و دفع نهایی باعث بروز مشکلات فراوانی شود که ‏پیامد آن هم برای محیط زیست و هم برای انسان ‏خطر آفرین خواهد بود.

    ‏* انواع پسماندهای بیمارستانی ‏

    ستاره خسروانی، دکترای مدیریت بیمارستانی در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره انواع پسماندهای بیمارستانی می‌گوید: ‏‏پسماندهای بیمارستانی شامل چهار نوع است. بخشی از این پسماندها شامل زباله‌های آشپزخانه و غیره است که مانند پسماندهای عادی ‏‏با آنها رفتار می‌شود. قسمت دیگری از این پسماندها شامل پسماند عفونی و پسماندهای تیز و برنده و قسمت دیگری نیز شامل پسماند ‏‏شیمیایی و دارویی و رادیو اکتیو است. البته قسمت اعظم پسماندهای بیمارستانی شامل پسماندهای عفونی می‌شود که حاوی ترشحات و ‏‏خون، وسایل پانسمان و غیره است. این نوع از پسماندها بی خطرسازی و خورد می‌شوند.‏ ‏ وی درباره پسماندهای شیمیایی و دارویی می‌گوید: این پسماندها در بسته‌های قهوه‌ای رنگ جمع شده و به نماینده غذا و داروی ‏دانشگاه‌های ‏علوم پزشکی تحویل داده و صورتجلسه می‌شود.‏ ‏ خسروانی درباره پسماندهای رادیواکتیو نیز می‌گوید: این نوع از پسماندها در محفظه‌های سربی نگهداری و در مناطق دور از ‏‏شهر و در عمق بسیار زیاد دفن می‌شوند.‏ ‏


    ‏* نظارت بر دفع پسماندهای بیمارستانی و اتوکلاوها

    سیستم نظارتی بر دفع پسماندهای بیمارستانی در سه سطح انجام می‌شود. اولین سطح نظارت در خود بیمارستان اتفاق می‌افتد. یعنی ‏‏بیمارستان وظیفه دارد نظارت لازم را از طریق کارشناس بهداشت محیط مقیم در بیمارستان انجام دهد و به مرکز بهداشت شهرستان ‏‏گزارش کند. نیروهای مرکز بهداشت شهرستان و استان نیز وظیفه دارند برای کنترل گزارش‌ها، به صورت تصادفی از مراکز درمانی ‏‏بازدید کرده و وضعیت پسماندهای بیمارستانی را بررسی کنند.‏ ‏ سطح دوم در وزارت بهداشت و با همین شیوه بررسی و انجام می‌شود و سطح سوم نظارت شامل سنجه‌های اعتباربخشی است. محسن ‏‏فرهادی، معاون فنی مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت در این رابطه می‌گوید: یکی از محورهای مهم اعتباربخشی ‏‏بیمارستان‌ها، نمره دهی به بیمارستان است که بر اساس سنجه‌های اعتباربخشی انجام می‌شود.
    اگر درجه بیمارستان کم شود، تمام ‏‏درآمدهای بیمه‌ای و فرانشیزی که دریافت می‌کند نیز کاهش می یابد و در نتیجه انگیزه کافی برای تفکیک پسماندها به وجود می‌آید. البته ‏‏این اقدام مشروط به ایجاد سیستمی توسط سازمان مدیریت پسماند شهرداری برای جمع آوری پسماندهای بیمارستانی است؛ این سازمان ‏‏یا خودش باید این کار را انجام دهد یا به دانشگاه‌های علوم پزشکی اجازه دهد پیمانکار خاص خود را در این رابطه انتخاب کنند.‏ با این حال نمی توان با قطعیت گفت که تمام اتوکلاوهای بیمارستانی کالیبره هستند و زباله های بیمارستانی اتوکلاو شده به صورت کامل ‏بی خطر می شوند.
    همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران در این رابطه به خبرنگار سلامت ‏ایرنا می‌گوید: یکی از ایرادهایی که می گیریم این است که نظارت بر اتوکلاوها هم با وزارت بهداشت و هم با سازمان حفاظت از محیط ‏زیست است. حالا اگر این دستگاه‌ها یک روز خراب باشند یا عملکرد مناسبی نداشته باشند، چطور باید تشخیص بدهیم که عملکرد ‏دستگاه درست است. نظر وزارت بهداشت مبنی بر خوداظهاری است، اما نمی‌توان به روش خوداظهاری با سلامت مردم بازی کرد.‏


    ‏* همکاری بین بخشی، اگر باشد ‏

    تمام این اوصاف، مدیریت پسماندهای بیمارستانی کاری بین بخشی است. یعنی فقط وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی در ‏‏این زمینه دخیل نیستند و سازمان حفاظت از محیط زیست و شهرداری‌ها هم بخشی از کار را بر عهده دارند. هر از گاهی مسئولان ‏‏بخش‌های مختلف از جمله محیط زیست در استان‌ها و حتی پایتخت در این رابطه مباحثی را مطرح می‌کنند. به طور مثال اوایل ‏‏شهریور امسال بود که رضا میرزایی، مدیرکل محیط زیست استان مرکزی به مشکل رسیدگی به وضعیت پسماندهای عادی و ‏عفونی ‏بیمارستانی در این استان اشاره کرد و گفت: اقدامات انجام شده از سوی شهرداری اراک در مرکز پسماند تاکنون نمود عینی ‏ندارد و فقط ۲ جایگاه برای زباله‌های عادی و عفونی ایجاد شده است. با توجه به خطرات و پیچیدگی کار در زمینه پسماندهای ‏عفونی، تنها ‏راهکار موثر استفاده از زباله سوز است که این موضوع در قالب قرارداد شهرداری اراک با ماشین سازی و ساخت یک ‏دستگاه زباله ‏سوز در حال پیگیری است.‏
    ‏ پیام جوهرچی، رئیس گروه پسماند دفتر آب و خاک سازمان حفاظت از محیط زیست نیز درباره نقش این سازمان و وزارت بهداشت ‏‏در زمینه پسماندهای بیمارستانی به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: نظارت اصلی در زمینه امحای زباله‌های بیمارستانی بر عهده ‏وزارت ‏بهداشت است. بر اساس ماده ۲۳ قانون مدیریت پسماندها، سازمان حفاظت از محیط زیست ناظر عالی این موضوع است. بر ‏اساس ‏ماده ۶۹ همین قانون، تمام مراکز درمانی، اعم از بیمارستان‌ها و مطب‌ها شامل این قانون می‌شوند.‏


    ‏ ‏* تدوین شیوه نامه دفع پسماندهای بیمارستانی ‏

    هر چند اکثر بیمارستان‌های کشور به دستگاه‌های بی خطرسازی زباله مجهز هستند، اما نظارت عالی سازمان حفاظت محیط زیست نیز ‏‏بر این موضوع انجام می‌شود. جوهرچی در این رابطه اظهار داشت: رصد و پایش تصادفی سازمان حفاظت از محیط زیست از ‏‏مراکز درمانی انجام می‌شود. البته در حال حاضر وضعیت پسماندهای پزشکی چندان مناسب نیست و به همین علت شیوه نامه واحدی ‏‏در این زمینه با اداره کل بهداشت و محیط کار وزارت بهداشت در حال تدوین است که فعلا در مرحله پیش نویس قرار دارد.‏ ‏
    احمد جنیدی، مدیرکل دفتر بهداشت محیط و کار وزارت بهداشت نیز درباره تدوین این شیوه نامه به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: این ‏‏شیوه نامه برای نظارت مشترک و هماهنگی بهتر سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت برای وضعیت پسماندها در حال ‏‏تدوین است. همه بیمارستان‌ها اظهارنامه بی خطرسازی دارند که هر ماهه پر شده و به دانشگاه‌های علوم پزشکی ارسال می‌شود. بر ‏‏اساس این شیوه نامه قرار است که اظهارنامه‌ها به صورت فصلی برای سازمان حفاظت از محیط زیست نیز ارسال شود.‏ ‏


    ‏* ۹۳ درصد بیمارستان‌ها پسماندها را بی خطر می‌کنند ‏

    جنیدی درباره وضعیت فعلی پسماندهای بیمارستانی بیان کرد: قانون پسماندهای شهری در سال ۸۳ تصویب شد و آیین نامه و ضوابط ‏‏اجرایی برای پسماندهای پزشکی نیز دارد.‏
    وی افزود: بعد از بی خطرسازی، این پسماندها توسط موسسه‌هایی که از سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت مجوز ‏‏دارند، منتقل و امحا می‌شوند. پسماندهای عفونی در اکثر بیمارستان‌های دولتی در تهران و سایر استان‌ها در داخل بیمارستان‌ها بی ‏‏خطرسازی می‌شوند. پسماندهای بیمارستان‌های خصوصی نیز با نظارت وزارت بهداشت به همین طریق بی ‏خطر می‌شوند. ولی ‏شرایط درباره مطب‌های کوچک متفاوت بود و در این زمینه با سازمان نظام پزشکی و معاونت‌های درمان ‏دانشگاه‌های علوم پزشکی ‏مکاتبه شد تا بر این مطب‌ها نظارت انجام شده و از طریق قرارداد با شهرداری‌ها یا شرکت‌هایی که مجوز ‏دارند، نسبت به دفع پسماند ‏اقدام کنند.‏ ‏
    مدیرکل دفتر بهداشت محیط و کار وزارت بهداشت گفت: بیش از ۹۳ درصد بیمارستان‌های کشور از روش‌های بی خطرساز پسماند در ‏‏داخل بیمارستان استفاده می‌کنند و بقیه نیز با شرکت‌هایی قرارداد دارند که این کار را انجام بدهند. اگر بیمارستان‌ها این کار را انجام ‏‏ندهند، اعتباربخشی نشده و نمی‌توانند با بیمه‌ها قرارداد منعقد کرده و در نتیجه درآمدشان کاهش پیدا می‌کند.‏ ‏ ‏* نقش شهرداری‌ها و سازمان پسماند ‏ بر اساس قانون، مسئولیت بی خطرسازی و امحای پسماند ویژه بر عهده تولیدکننده است. از طرفی تولیدکننده می‌تواند با شهرداری یا ‏‏موسسه یا شرکتی که از سازمان حفاظت از محیط زیست مجوز دارد، برای بی خطرسازی و امحا قرارداد ببند. اگر پسماند ویژه بی ‏‏خطر شود، بر اساس قانون شهرداری‌ها و بخشداری‌ها و دهداری‌ها وظیفه دارند این پسماند را مشابه سایر پسماندها جمع آوری و دفع ‏‏کنند.‏ ‏
    جنیدی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه انتقال و امحای پسماندهای بیمارستانی بیان کرد: اگر شهرداری‌ها دارای مجوز از سازمان ‏‏حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت باشند، می‌توانند پسماند خطرناک را تحویل گرفته، به محل‌های بی خطرسازی منتقل کنند. ‏‏در شهرهای بزرگ نمی‌توان هیچ پسماند بی خطر نشده‌ای را از بیمارستان‌ها خارج کرد. وظیفه جمع آوری و امحای پسماندی که بی ‏‏خطر شده بر عهده شهرداری‌ها است.‏ ‏
    ستاره خسروانی، دکترای مدیریت بیمارستانی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه پسماندهای بیمارستانی گفت: شهرداری برای امحای ‏‏این پسماندها از بیمارستان‌ها پول می‌گیرد، در حالی‌که تولید این پسماندها در بیمارستان غیرقابل انکار هستند. نمی‌توان برای ‏‏بیمارستان‌ها مشخص کرد که حجم پسماندهای عفونی چقدر باشد. از طرفی شهرداری‌ها به بیمارستان‌ها نامه می‌دهند که حجم پسماند ‏‏عفونی زیاد است. به نظر می‌رسد شهرداری‌ها از شکل تولید این پسماندها اطلاع دقیقی ندارند.‏


    ‏* اختلاف سازمان مدیریت پسماند و وزارت بهداشت

    نظر سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران چیز دیگری است. همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند ‏شهرداری تهران به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: پسماندهای بیمارستانی باید در بیمارستان‌ها جداسازی شده و سپس به پیمانکاران ‏برای انتقال واگذار شود. شهرداری در حال حاضر نقش پیمانکار برای انتقال، حمل و دفع پسماندهای بیمارستانی را دارد. در سال‌های ‏گذشته این کار به صورت عرفی بر عهده شهرداری بود و ناوگان جداگانه‌ای برای این کار در نظر گرفته شده بود. سال ۹۳ شورای ‏شهر تهران اعلام کرد که روش دفع پسماند از نظر محیط زیستی مشکل دارد و از سازمان پسماند خواسته شد طرحی برای جمع ‏آوری این پسماندها ارائه شود که بر اساس استانداردهای سازمان جهانی بهداشت، این فرآیند طراحی شد.
    به گفته او، روش دفع به علت کمبود ‏زمین در تهران، به امحا در زباله سوز تبدیل شد. در نتیجه برای این کار، هزینه عملیاتی تعیین و در شورای شهر تهران نیز تصویب ‏شد. در آن زمان این هزینه ۳۶۰ تومان به ازای هر کیلوگرم پسماند عفونی، ۱۷۰ تومان به ازای هر کیلوگرم پسماند اتوکلاو شده، ‏‏۴۰۰ تومان به ازای هر کیلوگرم دفع زباله به صورت کاملا بهداشتی و ۱۵۰۰ تومان به ازای هر کیلوگرم زباله سوزی در نظر گرفته ‏شده بود.‏
    مدنی ادامه داد: این هزینه‌ها به وزارت بهداشت اعلام شد، اما وزارت بهداشت با این نظریه که زباله‌های بیمارستانی بعد از اتوکلاو ‏شدن دیگر زباله عادی محسوب می‌شود، زیر بار پرداخت این هزینه نرفت. در حالی که این زباله‌ها بعد از اتوکلاو شدن فقط کم خطر ‏می‌شوند و باز هم پتانسیل خطرسازی دارند. وقتی این پسماندها در محیط قرار می‌گیرند، می‌توانند محیط رشد ارگانیسم‌ها را فراهم کنند ‏و اگر اتوکلاو اشتباه انجام شده یا دستگاه کالیبره نباشد، ارگانیسم‌ها در محیط دوباره رشد کرده و ایجاد خطر می‌کنند. در نتیجه قرار شد ‏سازمان حفاظت از محیط زیست در این رابطه نظر بدهد.
    مدنی گفت: سازمان حفاظت از محیط زیست به وزارت بهداشت اعلام کرد که اگر ‏ضوابط رعایت شود، این زباله‌ها از پسماند ویژه به عادی تبدیل می‌شوند و البته در قانون آمده که این زباله‌ها باز هم «عادی» محسوب ‏نمی‌شوند و در واقع جزء تبدیل شده از پسماند ویژه به عادی هستند و باید برای آن مدیریت خاص تعریف کرد. وزارت بهداشت از ‏همین کلمه «عادی» استفاده کرد و به تمام بیمارستان‌ها اعلام شد که این زباله‌ها عادی هستند و بیمارستان‌ها نیز گفتند که دیگر ‏قراردادی برای حمل زباله منعقد نکرده و پولی پرداخت نمی‌کنند. به همین دلیل این طرح اجرایی نشد.‏
    مشاور مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران افزود: این موضوع به یک تعصب برای وزارت بهداشت تبدیل شده که اگر ‏زباله‌های بیمارستانی را اتوکلاو می‌کنند، دیگر بی خطر می‌شود.‏
    مدنی گفت: بر اساس آخرین محاسبات، هزینه دفع و حمل پسماند عادی به ازای هر کیلوگرم ۱۲۰ تومان است و وزارت بهداشت نیز ‏می‌گوید همین مبلغ را پرداخت می‌کند. در حالی که این مبلغ مربوط به پسماند عادی شهری است. با توجه به محاسباتی که انجام دادیم، ‏هر تخت در بیمارستان ۲ کیلو و ۷۶۰ گرم زباله تولید می‌کند که ۲۰ درصد آن پسماند عفونی و بقیه شبه شهری است. با اشتباه های ‏سهوی و انسانی می‌توان گفت هر تخت بیمارستانی حدود 1.5 کیلوگرم پسماند عفونی تولید می‌کند و این میزان به ازای هر ‏کیلوگرم ۳ هزار تومان هزینه حمل و دفع دارد. این مبلغ در برابر هزینه‌ای که بیمارستان‌ها از بیماران می‌گیرند ناچیز است. در حال ‏حاضر این کار با تعرفه کیلویی ۹۰۰ تومان انجام می‌شود، اما مشکل اینجاست که در سایت کهریزک دیگر زمینی نداریم که پسماندهای ‏بیمارستانی را دفن کنیم و مجبوریم به سمت زباله سوز برویم. از طرفی وزارت بهداشت می‌گوید زباله سوز سرطان زاست، اما این ‏کار در تمام جهان انجام می‌شود.‏


    ‏* ماجرای تصاویر زباله‌های بیمارستانی در فضای مجازی ‏

    گاهی در فضای مجازی تصاویری از پسماندهای بیمارستانی مشاهده می‌شود. جنیدی معتقد است که این تصاویر مربوط به زباله‌هایی ‏‏است که یا بی خطر شده یا حاصل مطب‌های خصوصی هستند.‏ ‏
    وی در این رابطه گفت: به طور مثال یک ساختمان پزشکان را در نظر بگیرید که چندین مطب پزشکی در آن‌جا وجود دارد و ممکن ‏‏است هر کدام میزانی پسماند پزشکی داشته باشند. این زباله‌ها را در سطل زباله بریزند و کسی از این زباله‌ها عکس بگیرد و منتشر ‏‏کند. همچنین ممکن است کسی از زباله‌های بی خطر شده بیمارستانی عکس بگیرد که هنوز روی سرنگ‌ها رد خون وجود دارد، ولی ‏‏بی خطر است. البته برای از بین بردن ظاهر این زباله‌ها نیز اعلام کردیم که باید پسماندهای بیمارستانی بعد از بی خطرسازی، خورد ‏‏شوند تا شکل ظاهری زباله‌ها نیز از بین برود.‏ ‏
    مهمتر از وجود دستگاه بی خطرساز پسماند در بیمارستان، وجود دستگاه بی خطرساز پسماند متناسب با حجم ‏‏پسماند تولید شده در هر بیمارستان است. زیرا ممکن است برخی بیمارستان‌ها دستگاه‌های بی خطرساز مناسب با حجم پسماند تولید شده ‏‏نداشته باشند یا اینکه به صورت سهوی یا عمدی، بخشی از این پسماندها بدون بی خطر شدن وارد پسماندهای عادی شوند.
    از طرفی ‏مشخص نیست چه تعداد از دستگاه‌های اتوکلاو موجود در بیمارستان‌ها کالیبره هستند یا چه تعداد از کاربران این دستگاه‌ها آموزش‌های ‏لازم را دیدند. در شرایطی که دفن این زباله‌ها حتی بعد از اتوکلاو نیز ممکن است به مشکلاتی منجر شود، بهتر است به روش‌های ‏نوین‌تری برای از بین بردن پسماندهای بیمارستانی فکر کرد. هرچند تولید این پسماندها غیر قابل انکار است، اما از طرفی نباید بر بی ‏خطر شدن این نوع از زباله حتی بعد از اتوکلاو اصرار کرد و باید به سمت راه حل‌های بدون ریسک رفت.‏