در رأس این مثلث، سازمان حفاظت از محیط زیست قرار دارد که تقریبا بی تاثیرترین نقش در این زمینه بر عهده این سازمان است و فقط یک ناظر عالی است. وزارت بهداشت و سازمان مدیریت پسماند شهرداری در قاعده مثلث قرار دارند که یکی تولیدکننده زباله و دیگری امحاکننده است. مهمترین چالش هم دقیقا در همین قاعده مثلث رخ می‌دهد. آنجا که یکی بر بی خطر بودن پسماندهای بیمارستانی بعد از اتوکلاو کردن (بی خطرسازی) اصرار می‌کند و دیگری می‌گوید که این پسماندها بی خطر نیستند و فقط کم خطر هستند.
* پسماند بیمارستانی در اعتباربخشی
در کتاب استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران و در فصل پیشگیری و بهداشت به وضوح به اهمیت توجه به بهداشت محیط و پسماندهای بیمارستانی اشاره شده است. مدیریت پسماند بیمارستانی به علت اهمیت فراوان آن در سنجه‌های اعتباربخشی دارای فصل جداگانه‌ای است؛ زیرا پتانسیل عفونت‌زایی و وجود مواد زائد خطرناک، آن‌قدر مهم است که بی توجهی به مدیریت و کنترل آن می‌تواند در مراحل مختلف اعم از تولید، ذخیره سازی، جمع آوری، حمل و نقل و دفع نهایی باعث بروز مشکلات فراوانی شود که پیامد آن هم برای محیط زیست و هم برای انسان خطر آفرین خواهد بود.
* انواع پسماندهای بیمارستانی
ستاره خسروانی، دکترای مدیریت بیمارستانی در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره انواع پسماندهای بیمارستانی می‌گوید: پسماندهای بیمارستانی شامل چهار نوع است. بخشی از این پسماندها شامل زباله‌های آشپزخانه و غیره است که مانند پسماندهای عادی با آنها رفتار می‌شود. قسمت دیگری از این پسماندها شامل پسماند عفونی و پسماندهای تیز و برنده و قسمت دیگری نیز شامل پسماند شیمیایی و دارویی و رادیو اکتیو است. البته قسمت اعظم پسماندهای بیمارستانی شامل پسماندهای عفونی می‌شود که حاوی ترشحات و خون، وسایل پانسمان و غیره است. این نوع از پسماندها بی خطرسازی و خورد می‌شوند. وی درباره پسماندهای شیمیایی و دارویی می‌گوید: این پسماندها در بسته‌های قهوه‌ای رنگ جمع شده و به نماینده غذا و داروی دانشگاه‌های علوم پزشکی تحویل داده و صورتجلسه می‌شود. خسروانی درباره پسماندهای رادیواکتیو نیز می‌گوید: این نوع از پسماندها در محفظه‌های سربی نگهداری و در مناطق دور از شهر و در عمق بسیار زیاد دفن می‌شوند.
* نظارت بر دفع پسماندهای بیمارستانی و اتوکلاوها
سیستم نظارتی بر دفع پسماندهای بیمارستانی در سه سطح انجام می‌شود. اولین سطح نظارت در خود بیمارستان اتفاق می‌افتد. یعنی بیمارستان وظیفه دارد نظارت لازم را از طریق کارشناس بهداشت محیط مقیم در بیمارستان انجام دهد و به مرکز بهداشت شهرستان گزارش کند. نیروهای مرکز بهداشت شهرستان و استان نیز وظیفه دارند برای کنترل گزارش‌ها، به صورت تصادفی از مراکز درمانی بازدید کرده و وضعیت پسماندهای بیمارستانی را بررسی کنند. سطح دوم در وزارت بهداشت و با همین شیوه بررسی و انجام می‌شود و سطح سوم نظارت شامل سنجه‌های اعتباربخشی است. محسن فرهادی، معاون فنی مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت در این رابطه می‌گوید: یکی از محورهای مهم اعتباربخشی بیمارستان‌ها، نمره دهی به بیمارستان است که بر اساس سنجه‌های اعتباربخشی انجام می‌شود.
اگر درجه بیمارستان کم شود، تمام درآمدهای بیمه‌ای و فرانشیزی که دریافت می‌کند نیز کاهش می یابد و در نتیجه انگیزه کافی برای تفکیک پسماندها به وجود می‌آید. البته این اقدام مشروط به ایجاد سیستمی توسط سازمان مدیریت پسماند شهرداری برای جمع آوری پسماندهای بیمارستانی است؛ این سازمان یا خودش باید این کار را انجام دهد یا به دانشگاه‌های علوم پزشکی اجازه دهد پیمانکار خاص خود را در این رابطه انتخاب کنند. با این حال نمی توان با قطعیت گفت که تمام اتوکلاوهای بیمارستانی کالیبره هستند و زباله های بیمارستانی اتوکلاو شده به صورت کامل بی خطر می شوند.
همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران در این رابطه به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: یکی از ایرادهایی که می گیریم این است که نظارت بر اتوکلاوها هم با وزارت بهداشت و هم با سازمان حفاظت از محیط زیست است. حالا اگر این دستگاه‌ها یک روز خراب باشند یا عملکرد مناسبی نداشته باشند، چطور باید تشخیص بدهیم که عملکرد دستگاه درست است. نظر وزارت بهداشت مبنی بر خوداظهاری است، اما نمی‌توان به روش خوداظهاری با سلامت مردم بازی کرد.
* همکاری بین بخشی، اگر باشد
تمام این اوصاف، مدیریت پسماندهای بیمارستانی کاری بین بخشی است. یعنی فقط وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی در این زمینه دخیل نیستند و سازمان حفاظت از محیط زیست و شهرداری‌ها هم بخشی از کار را بر عهده دارند. هر از گاهی مسئولان بخش‌های مختلف از جمله محیط زیست در استان‌ها و حتی پایتخت در این رابطه مباحثی را مطرح می‌کنند. به طور مثال اوایل شهریور امسال بود که رضا میرزایی، مدیرکل محیط زیست استان مرکزی به مشکل رسیدگی به وضعیت پسماندهای عادی و عفونی بیمارستانی در این استان اشاره کرد و گفت: اقدامات انجام شده از سوی شهرداری اراک در مرکز پسماند تاکنون نمود عینی ندارد و فقط ۲ جایگاه برای زباله‌های عادی و عفونی ایجاد شده است. با توجه به خطرات و پیچیدگی کار در زمینه پسماندهای عفونی، تنها راهکار موثر استفاده از زباله سوز است که این موضوع در قالب قرارداد شهرداری اراک با ماشین سازی و ساخت یک دستگاه زباله سوز در حال پیگیری است.
پیام جوهرچی، رئیس گروه پسماند دفتر آب و خاک سازمان حفاظت از محیط زیست نیز درباره نقش این سازمان و وزارت بهداشت در زمینه پسماندهای بیمارستانی به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: نظارت اصلی در زمینه امحای زباله‌های بیمارستانی بر عهده وزارت بهداشت است. بر اساس ماده ۲۳ قانون مدیریت پسماندها، سازمان حفاظت از محیط زیست ناظر عالی این موضوع است. بر اساس ماده ۶۹ همین قانون، تمام مراکز درمانی، اعم از بیمارستان‌ها و مطب‌ها شامل این قانون می‌شوند.
* تدوین شیوه نامه دفع پسماندهای بیمارستانی
هر چند اکثر بیمارستان‌های کشور به دستگاه‌های بی خطرسازی زباله مجهز هستند، اما نظارت عالی سازمان حفاظت محیط زیست نیز بر این موضوع انجام می‌شود. جوهرچی در این رابطه اظهار داشت: رصد و پایش تصادفی سازمان حفاظت از محیط زیست از مراکز درمانی انجام می‌شود. البته در حال حاضر وضعیت پسماندهای پزشکی چندان مناسب نیست و به همین علت شیوه نامه واحدی در این زمینه با اداره کل بهداشت و محیط کار وزارت بهداشت در حال تدوین است که فعلا در مرحله پیش نویس قرار دارد.
احمد جنیدی، مدیرکل دفتر بهداشت محیط و کار وزارت بهداشت نیز درباره تدوین این شیوه نامه به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: این شیوه نامه برای نظارت مشترک و هماهنگی بهتر سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت برای وضعیت پسماندها در حال تدوین است. همه بیمارستان‌ها اظهارنامه بی خطرسازی دارند که هر ماهه پر شده و به دانشگاه‌های علوم پزشکی ارسال می‌شود. بر اساس این شیوه نامه قرار است که اظهارنامه‌ها به صورت فصلی برای سازمان حفاظت از محیط زیست نیز ارسال شود.
* ۹۳ درصد بیمارستان‌ها پسماندها را بی خطر می‌کنند
جنیدی درباره وضعیت فعلی پسماندهای بیمارستانی بیان کرد: قانون پسماندهای شهری در سال ۸۳ تصویب شد و آیین نامه و ضوابط اجرایی برای پسماندهای پزشکی نیز دارد.
وی افزود: بعد از بی خطرسازی، این پسماندها توسط موسسه‌هایی که از سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت مجوز دارند، منتقل و امحا می‌شوند. پسماندهای عفونی در اکثر بیمارستان‌های دولتی در تهران و سایر استان‌ها در داخل بیمارستان‌ها بی خطرسازی می‌شوند. پسماندهای بیمارستان‌های خصوصی نیز با نظارت وزارت بهداشت به همین طریق بی خطر می‌شوند. ولی شرایط درباره مطب‌های کوچک متفاوت بود و در این زمینه با سازمان نظام پزشکی و معاونت‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی مکاتبه شد تا بر این مطب‌ها نظارت انجام شده و از طریق قرارداد با شهرداری‌ها یا شرکت‌هایی که مجوز دارند، نسبت به دفع پسماند اقدام کنند.
مدیرکل دفتر بهداشت محیط و کار وزارت بهداشت گفت: بیش از ۹۳ درصد بیمارستان‌های کشور از روش‌های بی خطرساز پسماند در داخل بیمارستان استفاده می‌کنند و بقیه نیز با شرکت‌هایی قرارداد دارند که این کار را انجام بدهند. اگر بیمارستان‌ها این کار را انجام ندهند، اعتباربخشی نشده و نمی‌توانند با بیمه‌ها قرارداد منعقد کرده و در نتیجه درآمدشان کاهش پیدا می‌کند. * نقش شهرداری‌ها و سازمان پسماند بر اساس قانون، مسئولیت بی خطرسازی و امحای پسماند ویژه بر عهده تولیدکننده است. از طرفی تولیدکننده می‌تواند با شهرداری یا موسسه یا شرکتی که از سازمان حفاظت از محیط زیست مجوز دارد، برای بی خطرسازی و امحا قرارداد ببند. اگر پسماند ویژه بی خطر شود، بر اساس قانون شهرداری‌ها و بخشداری‌ها و دهداری‌ها وظیفه دارند این پسماند را مشابه سایر پسماندها جمع آوری و دفع کنند.
جنیدی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه انتقال و امحای پسماندهای بیمارستانی بیان کرد: اگر شهرداری‌ها دارای مجوز از سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت باشند، می‌توانند پسماند خطرناک را تحویل گرفته، به محل‌های بی خطرسازی منتقل کنند. در شهرهای بزرگ نمی‌توان هیچ پسماند بی خطر نشده‌ای را از بیمارستان‌ها خارج کرد. وظیفه جمع آوری و امحای پسماندی که بی خطر شده بر عهده شهرداری‌ها است.
ستاره خسروانی، دکترای مدیریت بیمارستانی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه پسماندهای بیمارستانی گفت: شهرداری برای امحای این پسماندها از بیمارستان‌ها پول می‌گیرد، در حالی‌که تولید این پسماندها در بیمارستان غیرقابل انکار هستند. نمی‌توان برای بیمارستان‌ها مشخص کرد که حجم پسماندهای عفونی چقدر باشد. از طرفی شهرداری‌ها به بیمارستان‌ها نامه می‌دهند که حجم پسماند عفونی زیاد است. به نظر می‌رسد شهرداری‌ها از شکل تولید این پسماندها اطلاع دقیقی ندارند.
* اختلاف سازمان مدیریت پسماند و وزارت بهداشت
نظر سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران چیز دیگری است. همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: پسماندهای بیمارستانی باید در بیمارستان‌ها جداسازی شده و سپس به پیمانکاران برای انتقال واگذار شود. شهرداری در حال حاضر نقش پیمانکار برای انتقال، حمل و دفع پسماندهای بیمارستانی را دارد. در سال‌های گذشته این کار به صورت عرفی بر عهده شهرداری بود و ناوگان جداگانه‌ای برای این کار در نظر گرفته شده بود. سال ۹۳ شورای شهر تهران اعلام کرد که روش دفع پسماند از نظر محیط زیستی مشکل دارد و از سازمان پسماند خواسته شد طرحی برای جمع آوری این پسماندها ارائه شود که بر اساس استانداردهای سازمان جهانی بهداشت، این فرآیند طراحی شد.
به گفته او، روش دفع به علت کمبود زمین در تهران، به امحا در زباله سوز تبدیل شد. در نتیجه برای این کار، هزینه عملیاتی تعیین و در شورای شهر تهران نیز تصویب شد. در آن زمان این هزینه ۳۶۰ تومان به ازای هر کیلوگرم پسماند عفونی، ۱۷۰ تومان به ازای هر کیلوگرم پسماند اتوکلاو شده، ۴۰۰ تومان به ازای هر کیلوگرم دفع زباله به صورت کاملا بهداشتی و ۱۵۰۰ تومان به ازای هر کیلوگرم زباله سوزی در نظر گرفته شده بود.
مدنی ادامه داد: این هزینه‌ها به وزارت بهداشت اعلام شد، اما وزارت بهداشت با این نظریه که زباله‌های بیمارستانی بعد از اتوکلاو شدن دیگر زباله عادی محسوب می‌شود، زیر بار پرداخت این هزینه نرفت. در حالی که این زباله‌ها بعد از اتوکلاو شدن فقط کم خطر می‌شوند و باز هم پتانسیل خطرسازی دارند. وقتی این پسماندها در محیط قرار می‌گیرند، می‌توانند محیط رشد ارگانیسم‌ها را فراهم کنند و اگر اتوکلاو اشتباه انجام شده یا دستگاه کالیبره نباشد، ارگانیسم‌ها در محیط دوباره رشد کرده و ایجاد خطر می‌کنند. در نتیجه قرار شد سازمان حفاظت از محیط زیست در این رابطه نظر بدهد.
مدنی گفت: سازمان حفاظت از محیط زیست به وزارت بهداشت اعلام کرد که اگر ضوابط رعایت شود، این زباله‌ها از پسماند ویژه به عادی تبدیل می‌شوند و البته در قانون آمده که این زباله‌ها باز هم «عادی» محسوب نمی‌شوند و در واقع جزء تبدیل شده از پسماند ویژه به عادی هستند و باید برای آن مدیریت خاص تعریف کرد. وزارت بهداشت از همین کلمه «عادی» استفاده کرد و به تمام بیمارستان‌ها اعلام شد که این زباله‌ها عادی هستند و بیمارستان‌ها نیز گفتند که دیگر قراردادی برای حمل زباله منعقد نکرده و پولی پرداخت نمی‌کنند. به همین دلیل این طرح اجرایی نشد.
مشاور مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران افزود: این موضوع به یک تعصب برای وزارت بهداشت تبدیل شده که اگر زباله‌های بیمارستانی را اتوکلاو می‌کنند، دیگر بی خطر می‌شود.
مدنی گفت: بر اساس آخرین محاسبات، هزینه دفع و حمل پسماند عادی به ازای هر کیلوگرم ۱۲۰ تومان است و وزارت بهداشت نیز می‌گوید همین مبلغ را پرداخت می‌کند. در حالی که این مبلغ مربوط به پسماند عادی شهری است. با توجه به محاسباتی که انجام دادیم، هر تخت در بیمارستان ۲ کیلو و ۷۶۰ گرم زباله تولید می‌کند که ۲۰ درصد آن پسماند عفونی و بقیه شبه شهری است. با اشتباه های سهوی و انسانی می‌توان گفت هر تخت بیمارستانی حدود 1.5 کیلوگرم پسماند عفونی تولید می‌کند و این میزان به ازای هر کیلوگرم ۳ هزار تومان هزینه حمل و دفع دارد. این مبلغ در برابر هزینه‌ای که بیمارستان‌ها از بیماران می‌گیرند ناچیز است. در حال حاضر این کار با تعرفه کیلویی ۹۰۰ تومان انجام می‌شود، اما مشکل اینجاست که در سایت کهریزک دیگر زمینی نداریم که پسماندهای بیمارستانی را دفن کنیم و مجبوریم به سمت زباله سوز برویم. از طرفی وزارت بهداشت می‌گوید زباله سوز سرطان زاست، اما این کار در تمام جهان انجام می‌شود.
* ماجرای تصاویر زباله‌های بیمارستانی در فضای مجازی
گاهی در فضای مجازی تصاویری از پسماندهای بیمارستانی مشاهده می‌شود. جنیدی معتقد است که این تصاویر مربوط به زباله‌هایی است که یا بی خطر شده یا حاصل مطب‌های خصوصی هستند.
وی در این رابطه گفت: به طور مثال یک ساختمان پزشکان را در نظر بگیرید که چندین مطب پزشکی در آنجا وجود دارد و ممکن است هر کدام میزانی پسماند پزشکی داشته باشند. این زباله‌ها را در سطل زباله بریزند و کسی از این زباله‌ها عکس بگیرد و منتشر کند. همچنین ممکن است کسی از زباله‌های بی خطر شده بیمارستانی عکس بگیرد که هنوز روی سرنگ‌ها رد خون وجود دارد، ولی بی خطر است. البته برای از بین بردن ظاهر این زباله‌ها نیز اعلام کردیم که باید پسماندهای بیمارستانی بعد از بی خطرسازی، خورد شوند تا شکل ظاهری زباله‌ها نیز از بین برود.
مهمتر از وجود دستگاه بی خطرساز پسماند در بیمارستان، وجود دستگاه بی خطرساز پسماند متناسب با حجم پسماند تولید شده در هر بیمارستان است. زیرا ممکن است برخی بیمارستان‌ها دستگاه‌های بی خطرساز مناسب با حجم پسماند تولید شده نداشته باشند یا اینکه به صورت سهوی یا عمدی، بخشی از این پسماندها بدون بی خطر شدن وارد پسماندهای عادی شوند.
از طرفی مشخص نیست چه تعداد از دستگاه‌های اتوکلاو موجود در بیمارستان‌ها کالیبره هستند یا چه تعداد از کاربران این دستگاه‌ها آموزش‌های لازم را دیدند. در شرایطی که دفن این زباله‌ها حتی بعد از اتوکلاو نیز ممکن است به مشکلاتی منجر شود، بهتر است به روش‌های نوین‌تری برای از بین بردن پسماندهای بیمارستانی فکر کرد. هرچند تولید این پسماندها غیر قابل انکار است، اما از طرفی نباید بر بی خطر شدن این نوع از زباله حتی بعد از اتوکلاو اصرار کرد و باید به سمت راه حل‌های بدون ریسک رفت.
